Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads.
SAFRA KESESİ ve SAFRA      YOLLARI  Yrd. Doç.Dr .Nurullah Bülbüller   FÜ Tıp Fak. Genel Cer. ABD                          ...
ANATOMİ• Safra kesesi 8-10 cm uzunluğunda , armut  biçiminde kese şeklinde bir organdır.. Hacmi  ortalama 50 ml olup, kara...
• Sistik kanal 4 cm uzunluğundadır. Hepatik  kanalla değişik şekillerde bağlanabilir. Sistik  kanal içinde spiral tarzda m...
Ana Hepatik Safra Kanalı• Sağ ve sol hepatik kanallarının birleşimi ile  oluşur. Ortalama uzunluğu 4 cm dir. Vena  portanı...
Koledoğun kısımları•   Supraduodenal kısım (küçük omentum    içinde)•   Retroduodenal kısım (duodenum    arkasında )•   Pa...
FİZYOLOJİ• Safra kesesinin fonksiyonu safra konsantre  etmek ve depolamaktır. Duodenum  mukozasının, özellikle yağ asitler...
• Safra asitleri karaciğerde kolesterolda  sentez edilir. Primer safra asitleri  Chenodeoxycholic asit ve Cholic asittir. ...
• Safra tuzları lipidler ile birleşerek “ Miçel” adı  verilen, suda eriyebilen yapıları oluşturur. Bu  miçeller yardımı il...
KONGETİNAL ANOMALİLER• Safra Kesesi ile ilgili anomaliler•    Agenezi, duplikasyon, gömülü safra  kesesi, septalı safra ke...
Bilier Atrezi• 1/20.000 – 30.000’ da bir görülür. 1- İntrahepatik   2- Ekstrahepatik olabilir. İntrahepatik form çok  ağır...
Bilier Sistemin Kistik Hastalığı• Nadir anomalilerdir. Koledok kistleri için,  Alonzo-Lej’ in sınıflandırdığı sınıflama  y...
ALONSO-LEJ SINIFLAMA• Tip 1: Ekstrahepatik safra yollarının  genişlemesi•    1a: yaygın genişleme•    1b: Segmantal genişl...
LONGMİRE SINIFLAMASI• Diğer 3 sınıflamaya ilaveten• Tip 4: Multıpl sakküler intrahepatik ve  ekstrahepatik kistler• Tip 5:...
• Klinik•     Sağ üst kadran ağrısı, sarılık, palpabl kitle.• Tanı•     US, BT, ERCP, PTK yapılır.• Tedavi•     Kolanjit, ...
• Tip 1: Koledok kistleri malign potansiyeli  nedeni ile ameliyat edilmelidir. Roux -en Y  hepatikojejenostomi uygulanır.•...
CAROLİ HASTALIĞI• Caroli kongenital intrahepatik safra yollarının  genişlemesi ile karakterize “caroli hastalığı”  tanımla...
• Hastalar 30 yaşında önce semptomatik olur.  Kistik dilatasyonlar tekbir segmentte veya loba  lokalize olabilir. Eğer aps...
SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ• Direkt karın grafisi:• Safra taşlarının %15-20’ si yeterli Ca++  ...
Oral kolesistografi:• Yağda eriyen iyotlar kontrast maddeler (biloptin)  kullanılır. 1 gece evvel yemek ile beraber alınır...
İntravenöz kolanjiografi:• Biligrafin gibi iyotlu kontrast maddenin IV olarak  verilmesini takiben belirli zaman aralıklar...
Ultrasonografi:• Noninvazif olması, yaygın olması, sarılıklı  hastalarda kullanılabilmesi, hem intra hem de  extrahepatik ...
Bilgisayarlı tomografi:• Ultrasonografiye göre daha az kullanılır.  (radyasyon riski , pahalı oluşu)  işntrahepatik ve ext...
Kolesintigrafi• Bu yöntem 99 Tc ile işaretlenmiş HIDA  (dimetyl-acetonilida-iminoasetik asit)’ nın  IV verilmesinden sonra...
Perkütan transhepatik         kolanjiografi (PTK )• Tıkanma sarılıklarında özellikle serum  bilirubin düzeyinin 4 mg/dl ↑ ...
Endoskopik retrograd  kolanjiopankreatografi (ERCP)• Yandan görüşlü fiber optik bir endoskop ile  vater papillası kanüle e...
SAFRA TAŞLARI VE              SONUÇLARI•   3 tiptir.•   1- Saf kolesterol taşı•    2- Pigment taşı (kalsiyum bilirubinat)•...
• Kolesterol taşları , safra içindeki  kolesterol, safra tuzları ve lesitin  arasındaki dengenin bozulmasıyla oluşur.  Kol...
Safra taşlarının sonuçları•   Asemptomatik•   Bilyer kolik•   Akut kolesistit•   Kronik kolesistit•   Mukosel•   Koledokol...
EK NOT• CALLOT ÜÇGENİ:          • HEPATOSİSTİK• A. Sistika,D.sistikus     ÜÇGEN:  ve Ana safra kanalı     • D. Sistikus,• ...
AKUT KOLESİSTİT• %85-90 kolelithiazisle beraberdir.• Büyük çoğunlukla neden ; safra kesesi  boynunun veya duktus sistikusu...
Klinik belirtiler• 30-80 yaş arası kadınlarda sıktır.• Çoğunda kronik kolesistit öyküsü vardır.• Ateş, bulantı, kusma, sağ...
Ayrıcı tanı•   P.Ulcus perforasyonu•   MI•   Hiatal herni•   Pankreatit•   Sağ alt lob pnömozisi•   Apandisit•   Hepatit• ...
Tanı• US ilk başvurulacak yöntemdir.• Ek tanı gerekiyorsa HIDA sintigrafi  yapılabilir.• BK ↑• Amilaz %13, AST %40, Bil %3...
Tedavi• Kolesistektomi -AÇIK•                     -LAPARASKOPİK• Semptomlar başladıktan ilk 48-72 saat içinde  gelmişse he...
• Ayrıca hastanın yandaş hasat.(kalp  yetmezliği, akut akciğer enfeksiyonu vs.)  varsa yine medikal tedavi denenir.  Cerra...
Akut Kolesistitte Uygulanan           Tıbbi Tedavi :•   IV beslenme•   N/G tüp takılması (kusma varsa)•   Analjezik (meper...
KRONİK KOLESİSTİT• Hastalar orta derecede ara ara gelen sağ  üst kadran ağrısı ile beraber bulantı ve  kusmadan yakınırlar...
AKALKÜLOZ KOLESİTİT• Taş olmadan gelişen akut ve kronik kolesistittir.  Akut formasyon, yanık, sepsis, travma, kollagen  v...
KOLESİTİT         KOMPLİKASYONLARI• Ampizematoz kolesitit• Gaz üreten mikroorganizmaların sekonder  invazyonu sonucu olur....
POST KOLESİTEKTOMİ            SENDROMUKolesistektomi yapıldıktan sonra hastanın ameliyattanönce varolan şikayetleri devam ...
KOLEDOKOLİTHİAZİS• Safra kesesinde taş bulunan insanların %10-15’  inde koledok kanalında da taş bulunur. Bu  taşların bir...
• Sekonder koledok taşlarından farklı olarak  primer taşlar Bilirubin (Ca ve Na Bilirubinat)  taşlardır. Primer taşların o...
• Koledok kanalı içindeki taşlar bilyer koliğe,  sarılığa ve bazen pankreatit’ e yol açar. Taşa  bağlı koledok tıkanmaları...
Laboratuar• Bil ↑, direk bilirubin ↑• Serum ALP ↑ tipiktir.• Lökositaz• Pankreatit gelişen vakalarda serum amilaz ↑.• Kesi...
• Koledok kanalında taş saptandığında  endoskopik yolla yada laparatomi yaparak  çıkarılması gerekir. Laparatomide ameliya...
• Laparatomi esnasında koledoktan taşlar  çıkarılır. Koledok çok geniş değilse,  ampulla vateriden 3 mm lik Bakes  dilatas...
Safra taşlarının cerrahi olmayan         yöntemler ile tedavisi• Safra taşlarının eritilmesi:• 1- Safra asitleri• (koledok...
Peroperatuar Kolanjiografi         Endikasyonları• Sarılık öyküsü bulunması• Sarılık varlığı• Sistik kanalın geniş ve safr...
AKUT KOLANJİT• Safra yollarının akut bakteriyel veya parazitik  infeksiyonudur. 2 önemli faktör rol oynar.• 1- İnfekte olm...
Etyoloji•   Koledok taşları•   Koledokun benign darlıkları•   Koledoğun malign darlıkları•   Bilio- enterik anastomozlar• ...
Klinik• Charcot triadı; titreme ile yükselen ateş,  sarılık, sağ üst kadranda ağrı.• Şiddetli formu olan “ akut toksik kol...
Laboratuar•   Lökositoz ↑,•   Bilirubin ↑,•   ALP ↑,•   transaminazlar ↑                            52
Tedavi• Konservatif yaklaşım ; Sıvı- elektrobit  tedavisi, antibiyotik, dekompresyon  (ERCP,PTK).• Başarılı olunamıyorsa l...
SKLEROZAN KOLANJİT• Bilyer duktal sitemi tutan kronik  inflamatuar hastalıktır. Primer sklerozan  kolanjit, sekonder skler...
Primer sklerozan kolanjit•      Etyolojisi çok belirgin olmamakla    beraber bu hastalarda otoimmün    hastalıklarda görül...
Sekonder sklerozan kolanjit•       Rekürren safra yolu enjeksiyonları,    viral ve mikotik kolanjit, ilaçlar    (thiabende...
Klinik•      Sarılık, kolanjit atakları, kaşıntı,    halsizlik hepatosplenomageli olur. Serum    ALP ↑, ERCP ve PTK’ da mu...
Tedavi•      Steroidler, colchicin, azathioprine gibi ilaçlar  denemiş, başarılı sonuç alınamamıştır. Son  yıllarda Cyclop...
BENİGN SAFRA YOLU              DARLIKLARI•       Bu darlıkların %90 kadarı kolesistektomi    sonrası oluşur. Kolesistektom...
Mirizzi Sendromu•     Sistik kanal veya safra kesesi boyuna  oturmuş taşın komşu koledok kanalına yapmış  olduğu basıdır. ...
Benign Koledok Darlığında        Bismuth Sınıflaması•     Grade IV en kompleksli olup sağ ve sol ana  hepatik kanallar ara...
SAFRA KESESİ KANSERİ•        Vakaların %70 ‘i safra taşı ile beraberdir.    %15-20 vakada ise porselen safra kesesi ile   ...
• Semptomlar başlangıçta kronik taşlı kolesistitten  ayrılmaz , ağrı, kilo kaybı, bulantı- kusma  sıktır. Safa yolları inv...
SAFRA YOLLARI KANSERİ•       Primer ekstrahepatik safra yolları kanseri    oldukça nadir görülür. Genelde yavaş büyüyen   ...
Longmire sınıflaması Üst 1/3 %58, orta 1/3 %17, alt 1/3 %18,  diffüz %7 olarak yerleşir.•     İlerleyici sarılık, kolanjit...
Tanı•   US ,•   BT,•   ERCP,•   PTK                   66
Tedavi•       Preoperatif hazırlamak için perkütan    biliyer drenaj, sıvı-elektrolit tedavisi, renal    yetmezlik tedavis...
• Alt 1/3 lezyonlarda radikal  pankreatikoduodenoktomi (Whipple) yapılır.  Orta ve üst 1/3 tm lerde ancak %10’ unda tedavi...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Safra kesesi-ve-safra-yollari

45,796 views

Published on

  • Be the first to comment

Safra kesesi-ve-safra-yollari

  1. 1. SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI Yrd. Doç.Dr .Nurullah Bülbüller FÜ Tıp Fak. Genel Cer. ABD 1
  2. ANATOMİ• Safra kesesi 8-10 cm uzunluğunda , armut biçiminde kese şeklinde bir organdır.. Hacmi ortalama 50 ml olup, karaciğeri sağ ve sol loblarını birbirinden ayıran safra kesesi çukurunda yer alır.• Fundus gövde ve boyun olmak üzere 3 bölümü vardır. Sistik kanala yakın hafif genişlemiş kısmına Hartmann poş’u adı verilir. Gövde kısmı ile karaciğer arasında normalde periton yoktur. Nadir olarak safra kesesi mezenter ile asılı durumda olabilir. Karaciğer ile safra kesesi gövde kısmı arasında bazen kan damarları ve aksesuar safra kanalları olabilir 2
  3. • Sistik kanal 4 cm uzunluğundadır. Hepatik kanalla değişik şekillerde bağlanabilir. Sistik kanal içinde spiral tarzda mukoza kıvrımları bulunur. (Heister valvleri)• Safra kesesi sağ hepatik arterin bir dalı olan sistik arter ile beslenir. Ancak bununla ilgili bir çok varyasyonlar vardır.• Sistik arter normalde sağ hepatik arterden çıkar. Bazen gastroduodenal arterden de çıkabilir. Yine iki adet sistik arter olabilir. Bazen hepatik kanalın önünde geçerek safra kesesine gidebilir. Bazende superior mezenterik arterden direk çıkabilir. 3
  4. Ana Hepatik Safra Kanalı• Sağ ve sol hepatik kanallarının birleşimi ile oluşur. Ortalama uzunluğu 4 cm dir. Vena portanın anterio lateralinde seyreder. Sistik kanalla birleşerek KOLEDOK KANALI adını alır. Koledok kanalı ortalama 9 cm uzunluğunda 8-10 mm genişliğindedir 4
  5. Koledoğun kısımları• Supraduodenal kısım (küçük omentum içinde)• Retroduodenal kısım (duodenum arkasında )• Pankreatik kısım (pankreas başındaki bir oluk içerisinde)• İntraabdominal kısım 5
  6. FİZYOLOJİ• Safra kesesinin fonksiyonu safra konsantre etmek ve depolamaktır. Duodenum mukozasının, özellikle yağ asitleri ile temasa gelmesi ile salgıladığı CCK (Kolesistokinin) safra kesesi kontraksiyonuna yol açarak safranın koledok püskürtülmesini sağlar. Bu arada resiprokal olarak oddi sfinkteri gevşer. Safra sekresyonu bir hormon olan sekretin ile sağlanırken N.Vagus hem safra sekresyonunu hem de safra kesesini kontraksiyonunu stimüle eder. 6
  7. • Safra asitleri karaciğerde kolesterolda sentez edilir. Primer safra asitleri Chenodeoxycholic asit ve Cholic asittir. Bunların suda eriyebilir hale gelmeleri için Glycine ve Taurine ile birleşmeleri gerekir. Oluşan Gylcoholic ve Tourocholic asit de Na ve K safra tuzlarını meydana getirirler. Barsakta ise bakteriyel etki ile Deoxycholic ve Lithocolic asit gibi sekonder safra asitleri oluşur. 7
  8. • Safra tuzları lipidler ile birleşerek “ Miçel” adı verilen, suda eriyebilen yapıları oluşturur. Bu miçeller yardımı ile Lecithin ve Cholesteroll karaciğerden nakledilmektedir. Safra tuzları ayrıca yağların yüzey gerilimini azaltarak absorbsiyon ve sindirimini arttırırlar.• Safra tuzları distal ileuma ulaştığında bunu % 95’ i reabsorbe edilir, karaciğere gelir ve yeniden bilier sisteme verilir. Enterohepatik dolaşım adı verilen bu yol ile 2-4 gr gibi küçük miktardaki safra tuzları günde 6-12 kere yeniden sirküle edilmektedir. Eğer safra barsağa akamaz ise alınan yağ miktarının %25’ i gaita ile atılır. Ayrıca yağda eriyen vitamin absorbsiyonu bozulur. 8
  9. KONGETİNAL ANOMALİLER• Safra Kesesi ile ilgili anomaliler• Agenezi, duplikasyon, gömülü safra kesesi, septalı safra kesesi, frigya şapkası (fundus kıvrımlı bölünmüş) olabilir. 9
  10. Bilier Atrezi• 1/20.000 – 30.000’ da bir görülür. 1- İntrahepatik 2- Ekstrahepatik olabilir. İntrahepatik form çok ağırdır. Tek çözüm karaciğer naklidir. Ektsrahepatik daha sıktır. Doğumdan 2-3 hafta sonra sarılık olur. Karaciğer ve dalak büyüktür. Bil. ↑, ALP ↑, GOT ↑, GPT ↑karaciğer biobsisinde kolestazise rastlanır. Neonatal hepatitten ayrımı güçtür. Gecikmeden cerrahi yapılır. Roux –N-Y tarzında intrahepatik duktal sistemle jejunum arasına anastomoz yapılır. Prognozu etkileyen faktör tekrarlayıcı fibrozis ve striktür formasyonudur. 10
  11. Bilier Sistemin Kistik Hastalığı• Nadir anomalilerdir. Koledok kistleri için, Alonzo-Lej’ in sınıflandırdığı sınıflama yapılır. İlaveten 4. ve 5. sınıfı ekleyen Longmire yeni sınıflama yapmıştır. 11
  12. ALONSO-LEJ SINIFLAMA• Tip 1: Ekstrahepatik safra yollarının genişlemesi• 1a: yaygın genişleme• 1b: Segmantal genişleme• Tip 2: Ekstrahepatik safra yollarının bir yerinden divertikül tarzında genişleme.• Tip 3: Koledokun intraduodenal kısmının genişlemesi (koledokosel) 12
  13. LONGMİRE SINIFLAMASI• Diğer 3 sınıflamaya ilaveten• Tip 4: Multıpl sakküler intrahepatik ve ekstrahepatik kistler• Tip 5: Fusiform intra ve ekstrahepatik genişleme. 13
  14. • Klinik• Sağ üst kadran ağrısı, sarılık, palpabl kitle.• Tanı• US, BT, ERCP, PTK yapılır.• Tedavi• Kolanjit, bilyer tıkanma, pankreatit gelişmesi açısından yakın gözlem altında tutulur. Semptomatik vakalarda cerrahi tedavi uygulanır. 14
  15. • Tip 1: Koledok kistleri malign potansiyeli nedeni ile ameliyat edilmelidir. Roux -en Y hepatikojejenostomi uygulanır.• Tip 2: Koledok kisti kolesistektomi + kistektomi yapılır. Koledok kanal tamiri T tüp konarak bunun üzerinden yapılır.• Çok nadir olan Tip 3: Kistlerin tedavisi gereksizdir. Bu biliyer tıkanmadan ziyade duodenal tıkanma yapar 15
  16. CAROLİ HASTALIĞI• Caroli kongenital intrahepatik safra yollarının genişlemesi ile karakterize “caroli hastalığı” tanımlamıştır.• Bu hastalığı 2 tipi vardır.• 1- Basit tip (tekrarlayan kolanjit atakları, ateş ve karaciğer apsesi ön plandadır.)• 2- Periportal fibrotik tip (karaciğerde siroz ve portal hipertansiyon tabloya hakimdir ). Ayrıca karaciğerdeki lezyonlar unilateral (fokal veya segmental ) veya bilateral (diffüz) olabilir. 16
  17. • Hastalar 30 yaşında önce semptomatik olur. Kistik dilatasyonlar tekbir segmentte veya loba lokalize olabilir. Eğer apse oluşumu ve siroz gelişimi varsa ilgili segment veya lob çıkarılır. Bilateral lezyonlarda siroz gelişmişse karaciğer transplantasyonu yapmak gerekir. Bunların dışında olan vakalarda perkütan transhepatik stent yerleştirilmesini takiben laparatomi yapılarak kolesistektomi + bilyer duktal sistemin taşlardan temizlenmesi + koledoko veya hepatikojejenostomi yapılır. Postoperatif devrede transhepatik stentlerden yıkama + temizleme işlemine peryodik devam edilir. 17
  18. SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ• Direkt karın grafisi:• Safra taşlarının %15-20’ si yeterli Ca++ içerdiğinden sağ üst kadranda radyoopasite şeklinde tespit edilebilirler. Porselen safra kesesi (tüm duvar kalsifiye) tespit edilebilir.• Amfizematöz kolesistitte kese duvarında ve lümende gaz saptanabilir.• Akut kolesistitte komşu barsak anslarında hava- sıvı seviyesi gözlenebilir. (sentinal loop)• Yine direkt karın grafisinde biliyer sistemde gaz gözlenmesi durumunda bilioenterikfistül veya daha önce yapılan bilioenterik anastomoz akla gelmelidir. 18
  19. Oral kolesistografi:• Yağda eriyen iyotlar kontrast maddeler (biloptin) kullanılır. 1 gece evvel yemek ile beraber alınır. Ertesi sabah sağ üst kadranı içeren direk karın grafisi çekilir. Kontrast madde barsakta emilir karaciğerde albumin ile bağlanır ve safra ile atılır. Sistik kanal açık ise kese dolarak görünür hale gelir. Kese içinde negatif gölgeler halinde taşlar görülür. Safra kesesi görülmez ise tıkalı duktus sistikus , ilacın alınmaması, ilacın kusulması, diyare, melabsorbsiyon vs. akla gelmelidir. Serum bilirubin düzeyi 3,5-4 gr/dl ↑ olduğunda bu yöntem kullanılmamalıdır 19
  20. İntravenöz kolanjiografi:• Biligrafin gibi iyotlu kontrast maddenin IV olarak verilmesini takiben belirli zaman aralıkları ile seri filmler alınarak yapılır. Karaciğer , kontrast maddeyi alır ve safra ile itrah eder. Bu nedenle karaciğer fonksiyonları bozuk bilirubin düzeyi 4 gr/dl↑ olduğu durumlarda görüntüleme imkansızdır. IV kolanjiografi yapıldığında koledok kanalı görüntülenir, buna karşı safra kesesi dolmaz ise bu görüntü “ akut kolesitit” düşündürür. 20
  21. Ultrasonografi:• Noninvazif olması, yaygın olması, sarılıklı hastalarda kullanılabilmesi, hem intra hem de extrahepatik safra yollarını göstermesi, diğer yöntemlere göre üstünlükleridir. Safra taşları bir ekodansite ve hemen bunun arkasında gözlenen bir akustik gölge ile kolayca tanınır. Akut kolesistitte taşın saptanmasının yanında safra kesesi duvarının kalınlığının 3 mm den ↑ olması önemli bir bulgudur. Ultrasonografik olarak murphy (+) olur. Perikolesistik mayi saptanabilir. Bu durumda perforasyon ve abseden şüphelenir. Safra kesesi ampiyeminde kese içerisinde internal ekolar saptanır. İntrahepatik safra yollarında genişleme, koledok kanalı genişlemesi (iç çapının 6 mm den ↑ olması) , 21 koledok taşları gösterilebilir.
  22. Bilgisayarlı tomografi:• Ultrasonografiye göre daha az kullanılır. (radyasyon riski , pahalı oluşu) işntrahepatik ve extrahepatik safra yolu genişlemelerini ultrasonografiye yakın doğrulukta gösterir. Koledok kanalının genişliğinin 9 mm ↑ olması patolojik kabul edilir. 22
  23. Kolesintigrafi• Bu yöntem 99 Tc ile işaretlenmiş HIDA (dimetyl-acetonilida-iminoasetik asit)’ nın IV verilmesinden sonra KC ve safra yollarının gamma kamerası ile gösterilmesi esasına dayanır. Safra kesesi 2 saat içinde görülmez ise akut kolesistit’ i işaret eder. Sarılıklı hastalarda başarılı değildir. Bilyer sistem tıkanmalarını erkenden gösterir , ayrıca bilyoenterik anastomoz yapılmışsa değerlendirmede faydalı olur. 23
  24. Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK )• Tıkanma sarılıklarında özellikle serum bilirubin düzeyinin 4 mg/dl ↑ olan olgularda uygulanan etkin yöntemdir. Daha önce US ile intarahepatik safra yollarının geniş olduğu tespit edilir. Bu kanallara perkütan girilerek kontrast madde verilir. Bütün bilyer ağaç görüntülenir. Safra yolları içindeki taşlar dolma defekti, pankreas başı karsinomu ise “ fare kuyruğu” görünümü şeklinde görülür 24
  25. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)• Yandan görüşlü fiber optik bir endoskop ile vater papillası kanüle edilerek bilyer sisteme retrograd konrast madde verilir. Bu şekilde bilyer sistem ve pankreatik kanal görüntülenebilir. Tıkanma sarılığında tanı değeri yüksektir. 25
  26. SAFRA TAŞLARI VE SONUÇLARI• 3 tiptir.• 1- Saf kolesterol taşı• 2- Pigment taşı (kalsiyum bilirubinat)• 3- Mikst taşları• Saf kolestol taşı % 10, pigment taşı %25 görülür. En sık mikst taş görülür. Batı toplumlarında 40 yaş ↑, obes, multıpar kadınlarda daha fazla görülür. Gebelik, oral kont., östrojen taş oluşumunu↑.• 26
  27. • Kolesterol taşları , safra içindeki kolesterol, safra tuzları ve lesitin arasındaki dengenin bozulmasıyla oluşur. Kolesterol aşırı yapımı yada lesitin ve safra tuzlarının azalması sonucu safra hipersatüre hale geçer. Kolesterol kristalleri oluşur. Bu özellikle safra stazı ve safra kesesi kontraktilitenin azalması, eşlik ettiği durumda gerçekleşir. Pigment taşlarına kronik hemoliz yol açmaktadır 27
  28. Safra taşlarının sonuçları• Asemptomatik• Bilyer kolik• Akut kolesistit• Kronik kolesistit• Mukosel• Koledokolithiazis• Safra taşı ileusu• Safra kesesi karsinomu 28
  29. EK NOT• CALLOT ÜÇGENİ: • HEPATOSİSTİK• A. Sistika,D.sistikus ÜÇGEN: ve Ana safra kanalı • D. Sistikus,• arasında kalan Karaciğerin alt kenarı bölgedir ve Ana safra kanalı arasında kalan bölgedirODDİ SFİNKTERİ (BOYDEN SFİNKTERİ) Koledok ampuller vaterden gereken etrafınısarar ve safra akımını kontrol eder 29
  30. AKUT KOLESİSTİT• %85-90 kolelithiazisle beraberdir.• Büyük çoğunlukla neden ; safra kesesi boynunun veya duktus sistikusun taş ile tıkanmasıdır. Taşın mukozaya yaptığı direkt bası veya duktus sistikus tıkanıklığı iskemi, ülserasyon , ödem , venöz dönüş bozulması oluşturur. Sonuçta yaygın inflamasyona neden olur. 30
  31. Klinik belirtiler• 30-80 yaş arası kadınlarda sıktır.• Çoğunda kronik kolesistit öyküsü vardır.• Ateş, bulantı, kusma, sağ üst kadranda hassasiyet, rebound.• Murphy (+). Hidrops safra kesesi. 31
  32. Ayrıcı tanı• P.Ulcus perforasyonu• MI• Hiatal herni• Pankreatit• Sağ alt lob pnömozisi• Apandisit• Hepatit• Herpes zoster 32
  33. Tanı• US ilk başvurulacak yöntemdir.• Ek tanı gerekiyorsa HIDA sintigrafi yapılabilir.• BK ↑• Amilaz %13, AST %40, Bil %30-45 , ALP %23 vakada artabilir 33
  34. Tedavi• Kolesistektomi -AÇIK• -LAPARASKOPİK• Semptomlar başladıktan ilk 48-72 saat içinde gelmişse hemen cerrahi yapılır. Bu dönemden sonra gelmişse intraabdominal organlardan meydana gelen yapışıklıklar nedeni ile morbiditeyi arttırmamak için medikal tedavi uygulanır. Şayet beyaz küre sayısı düşmüyor, fizik muayene bulguları gerilemiyorsa , ateş devam ediyorsa mecburen cerrahi tedavi uygulanır, medikal tedavi ile bulgular geriliyorsa 4-6 hafta sonra, elektif kolesistektomi uygulanır 34
  35. • Ayrıca hastanın yandaş hasat.(kalp yetmezliği, akut akciğer enfeksiyonu vs.) varsa yine medikal tedavi denenir. Cerrahi, cevap alınamayan olgularda yapılır. Şayet akut kolesistit + DM mevcutsa perforasyon riski fazla olduğunda cerrahi tedavi uygulanır. 35
  36. Akut Kolesistitte Uygulanan Tıbbi Tedavi :• IV beslenme• N/G tüp takılması (kusma varsa)• Analjezik (meperidine)• Antibiyotik (2. ve 3. kuşak sefalosporin )• Hastanın periyodik muayenesi 36
  37. KRONİK KOLESİSTİT• Hastalar orta derecede ara ara gelen sağ üst kadran ağrısı ile beraber bulantı ve kusmadan yakınırlar. Ağrı sırta skapüler bölgeye yayılabilir. Yağlı gıdalar şikayeti arttırabilir. Tanı US ile konur. Tedavi kolesistektomidir. %95 semptomları düzelir 37
  38. AKALKÜLOZ KOLESİTİT• Taş olmadan gelişen akut ve kronik kolesistittir. Akut formasyon, yanık, sepsis, travma, kollagen vasküler hastalıklarla olur. Kronik durum bilyer diskinezi olarak adlandırılır. Bunlar:• Kıvrımlı safra kesesi ve fibrozisi• Sistik arter trombozu• Dehidratasyon• Uzun süren açlık• Sepsis 38
  39. KOLESİTİT KOMPLİKASYONLARI• Ampizematoz kolesitit• Gaz üreten mikroorganizmaların sekonder invazyonu sonucu olur. ADBG gaz gölgesi görülür. Daha çok diabetiklerde olur.• Gangrenöz kolesitit• Perfore safra kesesi• Bilioenterik fistül ve safra taşı ileusu (en sık ileumda)• Amfizem• Perikolesistik abse 39
  40. POST KOLESİTEKTOMİ SENDROMUKolesistektomi yapıldıktan sonra hastanın ameliyattanönce varolan şikayetleri devam ediyorsapostkolesistektomik sendromdan söz edilir.• I- EKSTRABİLİYER • 2-BİLİYER NEDENLERİ NEDENLERİ• Hiatal herni • Koledokolithiazis• Peptik ülser • Oddi stenozu Pankreatit • Biliyer stenoz• İrritabl kolon • Uzun duktus sistikus• Gıda intoleransı sendromu 40
  41. KOLEDOKOLİTHİAZİS• Safra kesesinde taş bulunan insanların %10-15’ inde koledok kanalında da taş bulunur. Bu taşların bir çoğu safra kesesinde oluştuktan sonra koledok kanalına geçer (sekonder koledok taşı). Koledok kanalında oluşan “ Primer koledok taşları” oldukça nadirdir. Kolesistektomi yapılmış hastada ilk iki yıl içinde koledokta saptanan taşlar, ameliyat esnasında gözden kaçmış sekonder taş olarak , 2 yıldan sonraki taşlar ise primer koledok taşı olarak kabul edilir. 41
  42. • Sekonder koledok taşlarından farklı olarak primer taşlar Bilirubin (Ca ve Na Bilirubinat) taşlardır. Primer taşların oluşumunda E coli ‘ nin kolonizasyonu yol açar. E.Colinin çıkardığı beta- glukoronidaz, direk bilirubini indirekt bilirubine çevirir, bu da suda erimediği için bilirubin taşları oluşturur. Sarı-kahverengi kolay parçalanan taşlar şeklindedir. Koledok taşları ayrıca parazitler, hemolitik anemiler , koledok kistleri vb. neden olabilir. Koledok kanalı uzun süreli tıkalı kalırsa genişler. 10 mm ↑ geniş kabul edilir. 42
  43. • Koledok kanalı içindeki taşlar bilyer koliğe, sarılığa ve bazen pankreatit’ e yol açar. Taşa bağlı koledok tıkanmaları taşın yer değiştirmesi ile zaman zaman açılmalar gösterir. Koledok kanalının taş ile bir süre tıkalı kalması halinde, enfeksiyon eklenmesi ile titreme ile yükselen ateş , ağrı, sarılıktan oluşan bir klinik tablo ortaya çıkar. (Chorcot triadı). Bu intermintten bilyer tıkanma uzun süreli olursa bilyer sirozla sonuçlanabilir 43
  44. Laboratuar• Bil ↑, direk bilirubin ↑• Serum ALP ↑ tipiktir.• Lökositaz• Pankreatit gelişen vakalarda serum amilaz ↑.• Kesin tanı için ERCP, yapılmadığı takdirde PTK yapılır.• USG: Taş gösterilebilir. İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yolu genişlemeleri gösterilebilir. BT yapılabilir 44
  45. • Koledok kanalında taş saptandığında endoskopik yolla yada laparatomi yaparak çıkarılması gerekir. Laparatomide ameliyat öncesinde taş saptanmadığı zaman şu durumlar görüldüğünde koledokotomi yaparak, koledok içini gözlemlemek gerekir.• Ameliyat esnasında taş palpe edilirse.• Kledok kanalının genişliği 10 mm↑ ise• Hastanın hikayesinde sarılık bulunması halinde• Kolonjit atakları bulunması halinde• Safra kesesi içinde multıpl küçük taşların varlığında• Safra taşı pankreatiti mevcudiyetinde 45
  46. • Laparatomi esnasında koledoktan taşlar çıkarılır. Koledok çok geniş değilse, ampulla vateriden 3 mm lik Bakes dilatastörü rahat geçiyorsa koledok kanalı T- tüp üzerinden kapatılır. Buna karşılık koledok kanalı geniş, içinde çok sayıda küçük taşlar varsa koledokoduodenostomi yapılır. 46
  47. Safra taşlarının cerrahi olmayan yöntemler ile tedavisi• Safra taşlarının eritilmesi:• 1- Safra asitleri• (koledoksikolik asit, urseoleoksikolik asit vs.)• en az bir yıllık tedavi gerekir. Bırakıldıktan sonra 1-3 hafta içinde taş tekrar teşekkül eder.• 2- Perkütan olarak safra kesesi içine melyterbutyl ether verilebilir.• Şok dalgaları ile litotripsi• (ES WL= Extrocorporal shock-wawe lithotripi) kullanım alanı bulamamıştır. 47
  48. Peroperatuar Kolanjiografi Endikasyonları• Sarılık öyküsü bulunması• Sarılık varlığı• Sistik kanalın geniş ve safra kesesi içinde multıpl küçük taşların varlığı• Akut pankreatit varlığı• Serum ALP ↑ olması 48
  49. AKUT KOLANJİT• Safra yollarının akut bakteriyel veya parazitik infeksiyonudur. 2 önemli faktör rol oynar.• 1- İnfekte olmuş safra• 2- Bilyer obstrüksiyon.• Bilyer obstrüksiyon sonucu safra kanalı içinde basınç ↑ , infekte safra içindeki bakteriler hepatik ven ve perihepatik lenfatiklere geçer, sonuçta bakteriyemi ve kolanjit atakları olur. 49
  50. Etyoloji• Koledok taşları• Koledokun benign darlıkları• Koledoğun malign darlıkları• Bilio- enterik anastomozlar• Iatrojenik ERCP, stent yerleştirme 50
  51. Klinik• Charcot triadı; titreme ile yükselen ateş, sarılık, sağ üst kadranda ağrı.• Şiddetli formu olan “ akut toksik kolanjitte” şok bulguları ve MSS depresyonuda eklenmiştir. Kan kültürleride E.coli, enterobakter, streptokok, klebsiella üretilir 51
  52. Laboratuar• Lökositoz ↑,• Bilirubin ↑,• ALP ↑,• transaminazlar ↑ 52
  53. Tedavi• Konservatif yaklaşım ; Sıvı- elektrobit tedavisi, antibiyotik, dekompresyon (ERCP,PTK).• Başarılı olunamıyorsa lapartomi yapılır. Koledokotomi+ T tüp drenajı yapılır 53
  54. SKLEROZAN KOLANJİT• Bilyer duktal sitemi tutan kronik inflamatuar hastalıktır. Primer sklerozan kolanjit, sekonder sklerozan kolanjit olarak ikiye ayrılır.• Primer sklerozan kolanjit• Sekonder sklerozan kolanjit 54
  55. Primer sklerozan kolanjit• Etyolojisi çok belirgin olmamakla beraber bu hastalarda otoimmün hastalıklarda görülen HLA-B 8 ve DR 3 gibi antijenlerin varlığı gösterilmiştir. Primer sklerozan kolanjit %50 –75 vakada ülseratif kolit gibi inflamatuar barsak hastalığı ile birlikte bulunur 55
  56. Sekonder sklerozan kolanjit• Rekürren safra yolu enjeksiyonları, viral ve mikotik kolanjit, ilaçlar (thiabendenal vb ) geçirilmiş safra yolu cerrahisi rol almaktadır. İnflamatuar proçes bilyer duktal sistemi etkileyerek fibrozise ve duktal yapıların daralmasına ve nihayet tıkanmasına yol açar. Sonuçta bilyer siroza neden olur. 56
  57. Klinik• Sarılık, kolanjit atakları, kaşıntı, halsizlik hepatosplenomageli olur. Serum ALP ↑, ERCP ve PTK’ da multı fokal darlıklar ve düzensizlikler saptanır. Karaciğer biyopsisi ile tanı desteklenir. 57
  58. Tedavi• Steroidler, colchicin, azathioprine gibi ilaçlar denemiş, başarılı sonuç alınamamıştır. Son yıllarda Cycloporine bu amaçla kullanılmaya başlanmıştır.• Cerrahi olarak T-tüp drenajı geçişi iyilik sağlayabilir. Roux –en Y tamamında yapılan bilyoenterik anastomozlarda başarılı sonuçlar alınabilse de en seçkin tedavi karaciğer transplantasyonudur. Karaciğer transplantasyonunun başarısı daha önce yapılan cerrahi müdahalelerin sayısı azaldıkça artmaktadır. Bu nedenle karaciğer transplantasyonu yapılacak vakalarda drenajın ERCP ve PTK gibi yöntemlerle yapılması uygundur. 58
  59. BENİGN SAFRA YOLU DARLIKLARI• Bu darlıkların %90 kadarı kolesistektomi sonrası oluşur. Kolesistektomi yapılan vakaların % 0,5 inde bu komplikasyon görülmektedir. En önemli faktör hatalı cerrahi tekniktir. (iatrojenik). Yanlışlıkla sistik kanal yerine koledok kanalı bağlanabilir yada sistik kanal bağlanırken aşırı çekmeye bağlı olarak koledok kanalı yandan daraltılabilir. Aşırı diseksiyona bağlı olarak ana safra yolu damarlanması bozulabilir. İatrojenik olmayarak mirizzi sendromunda olduğu gibi darlık oluşabilir 59
  60. Mirizzi Sendromu• Sistik kanal veya safra kesesi boyuna oturmuş taşın komşu koledok kanalına yapmış olduğu basıdır. 2 tipi vardır.• Tip I: Fistülsüz basit tip• Tip II: Kolesisto-koledokkal fistüllü tip• ERCP yapılmamışsa tanı koymak güçtür US yapılabilir. Tedavi cerrahidir. Nazobilier stent yerleştirilebilir. Bunu klavuzluğunda ameliyat yapılabilir. (Kolesistektomi + T tüp drenajı) 60
  61. Benign Koledok Darlığında Bismuth Sınıflaması• Grade IV en kompleksli olup sağ ve sol ana hepatik kanallar arasında devamlılık ortadan kalkmıştır.• Tam tıkanma varsa erken sarılık ortaya çıkar. Parsiyel darlıklarda ağrı, ateş, sarılıkla karakterize kolanjit atakları olur. ALP,GOT, GPT↑ ve tanıda ERCP, PTK yapılır.• Tedavide darlığın üzerinden yapılan Roux- en Y bilio enterik anastomoz en seçkin tedavi şeklidir. Bu anastomozdan darlık olursa nonoperatif perkütan transhepatik balon dilatasyonu iyi sonuç verir. 61
  62. SAFRA KESESİ KANSERİ• Vakaların %70 ‘i safra taşı ile beraberdir. %15-20 vakada ise porselen safra kesesi ile ilişkilidir. İleri yaşlarda görülür. Kadınlarda daha fazladır. (3 kat) %90 Adrokanser , %10 Skuamoz karsinomdur. Adrenomyomatozis ve porselen safra kesenin ilişkisi gösterilmiştir. Safra kesesinin lenfatik drenajı önce sistik kanal lenf bezi ile koledok kanalı boyunca lenf bezlerine oradan pankreatikoduodenal lenf bezleri ile paraaortik lenf nodlarına doğru olur. Venöz drenaj ise ya direk olarak karaciğer yatağına veya koledok çevresindeki venler vasıtası ile karaciğer ‘in quadrat lobuna olmaktadır. 62
  63. • Semptomlar başlangıçta kronik taşlı kolesistitten ayrılmaz , ağrı, kilo kaybı, bulantı- kusma sıktır. Safa yolları invazyonu olunca sarılık olur. Muhtemelen unrezektabl oluğunu gösterir. Bazı vakalarda kitle palpe edilebilir. En iyi tanı yöntemi US’dir. ERCP ve PTK yapılabilir. Vakaların büyük çoğunluğunda tanı konulduğunda unrezektabl ‘dır. Erken vakalarda kolesistektomi ile birlikte karaciğer yağındaki 3-5 cm normal karaciğer’in wedge rezeksiyonu yapılır. Buna rejiyonal lenf bezi diseksiyonuda yapılır.• İnsitu ve stage I kanserlerde kolesistektomi yeterlidir. Postoperatif 5 FU tedavisi yapılır. 63
  64. SAFRA YOLLARI KANSERİ• Primer ekstrahepatik safra yolları kanseri oldukça nadir görülür. Genelde yavaş büyüyen tümör karaciğer parankimi , hepatik pedikülü ve çevre vasküler yapıların erkenden invaze eder. Sıklıkla multifokal olan bu tümörler ancak geç devrelerde uzak metastaz yapar. Yapmış olduğu ilerleyici biliyer obstrüksiyon kolanjit , sepsis, siroz ve karaciğer yetmezliği ile sonuçlanır 64
  65. Longmire sınıflaması Üst 1/3 %58, orta 1/3 %17, alt 1/3 %18, diffüz %7 olarak yerleşir.• İlerleyici sarılık, kolanjit atakları, kaşıntı, iştahsızlık, kilo kaybı, akut kolesistit, portal hipertansiyon, karaciğer yetmezliği gelişir 65
  66. Tanı• US ,• BT,• ERCP,• PTK 66
  67. Tedavi• Preoperatif hazırlamak için perkütan biliyer drenaj, sıvı-elektrolit tedavisi, renal yetmezlik tedavisi, nutrisyonel destek, K vit yapılmalıdır. Uygulanacak tedavi lokalizasyona bağlıdır 67
  68. • Alt 1/3 lezyonlarda radikal pankreatikoduodenoktomi (Whipple) yapılır. Orta ve üst 1/3 tm lerde ancak %10’ unda tedavi uygulanabilmektedir. Orta 1/3 koledokta ise hepatik bifurkasiyondan aşağıda pankreasa kadar çıkarılır. Roux-En Y hepatikojejunostomi yapılır. Opere edilemeyen vakalarda palyatif işlemler yapılır. Perkütan veya endoskopik olarak tümörün içinden geçen stent yerleştirilebilir. Karaciğer sol lobu insize edilerek sol hepatik safra kanalı anastomoz yapılabilir. Palyatif tedavi sonrası ortalama 1 yıl yaşarlar NOT: Hepatik duktusların birleşim yerini tutulduğu safra yolu kanserine KLATSKİN TÜMÖRÜ adı verilir 68
casino-ua.info

www.casinoworld123.info

×