Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads.
VİP TANISI:
ERKEN VE GEÇ VİP
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
1
Doç Dr. Şule...
2
3
HASTANE ENFEKSİYONUNUN GEÇİŞ YOLLARI
yiyecek
hava
toz
İV sıvı
kateterleri
küvet
sürgü
endoskoplar
ventilatörler ve
solun...
4
HASTANE ENFEKSİYONUNUN GEÇİŞ YOLLARI
çevresel enfeksiyon
yiyecek
hava
toz
İV sıvı
kateterleri
küvet
sürgü
endoskoplar
ve...
5
Sağlık Hizmetleri
İle İlişkili
Pnömoni
Hastanede Gelişen
Pnömoni
Ventilatör İlişkili Pnömoni
(VİP)
6
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416
TANIMLAMALAR
Hastanede Gelişen Pnömoni
 Hastaneye kabul sırasında mevcut ol...
7
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416
TANIMLAMALAR
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)
 Tanı sırasında 48 saatin üz...
8
9
10
VİP
TIBBİ
HATA
Institute of Medicine Report, 1999
Ann Intern Med 2002;137:665-670
11
RİSK FAKTÖRLERİ - 1
 Major Risk Faktörü
Entübasyon/MV
(%10-25)
 MV 1. hafta ……….. Her gün için risk %3 
 MV 2. haft...
12
RİSK FAKTÖRLERİ - 2
 Solunum yoluna aspirasyona neden olan durumlar
veya GI sistemden reflü
- Supin pozisyonu
- NG yer...
13
RİSK FAKTÖRLERİ - 3
 NMB’ler
 Endotrakeal “cuff” basıncının  olması
(< 20 cmH2O)
 Hastanın geçici olarak YBÜ dışına...
14
RİSK FAKTÖRLERİ - 4
 Hastaya ait faktörler:
- İleri yaş (> 60 yaş)
- Erkek cinsiyet
- Malnütrisyon
- İmmünsüpresyon
- ...
15
SINIFLAMA
Endotrakeal
entübasyondan
sonraki 48-96 saat
Endotrakeal
entübasyondan
96 saat sonra
ERKEN VİP GEÇ VİP
Cerrahi hastalar İleri Yaş
Yüksek SAPS II skoru
Başvuru sırasındaki enfeksiyon
VİP’ten önce başka bir no...
17
Nötrofil ve
makrofajla dolu
alveoler lümen
Konjeste
kapillerler
Alveol
duvarında
kalınlaşma
18
19
MİKROORGANİZMALAR VE
PROGNOZLARI
BAKTERİYOLOJİ
- S. Pneumoniae
- H. İnfluenza
- MSSA
- Kanıtlanan gram negatif bakteri
...
20
MİKROORGANİZMALAR VE
PROGNOZLARI
BAKTERİYOLOJİ
- P. Aeruginosa
- Acinetobacter
- MRSA
- Diğer multirezistan organizmala...
21
Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia
S. Pneumonia
H. İnfluenza
MSSA
Enterik GBN
Kommensaller
Ço...
22
VİP
-FİZYOPATOGENEZ-
23
Diş ve
dişeti Dişler
Dokular
Dil
Sekresyonlar
24
Kolonizasyon ve VİP’e Neden Olan Faktörler
Kişisel
faktörler
Cerrahi/
Girişimsel ekipman
Antibiyotik/
Diğer medikasyon
...
25
Endotrakeal
Tüp (ET)
26
Endotrakeal
Tüp (ET)
27
VİP - TANI
Pnömoni
var mı?
Etiyolojik patojen
nedir?
28
VİP - TANI
KLİNİK
MİKRO-
BİYOLOJİK
RADYOLOJİK
“Altın Standart”
YOK!
29
TANI - KLİNİK
Yeni veya
progressif
infiltrasyon
 Pürülan endotrakeal sekresyon
 Oksijen gereksiniminde artma
 Ateş >...
30
CPIS puanları 0 1 2
Trakeal sekresyon Nadir Abondan Abondan + Pürülan
Göğüs grafisinde
infiltrasyon
Yok Diffüz Lokalize...
31
TANI –
RADYOLOJİK BULGULAR
İnfiltrasyon
Progressif
Yeni
Persistan
32
33
34
35
36
VİP
37
VİP
38
TANI – MİKROBİYOLOJİK
Endotrakeal
Aspirasyon
Bronkoskopi
ile Örnek Alımı
PnömoniNormal
39
ŞÜPHELİ VİP - TANI
 Kantitatif olmayan kültürle endotrakeal aspirasyon
“Hekim takdirinde immünsüprese hastalar hariç”
...
40
TANI – MİKROBİYOLOJİK
Salin
solüsyonu
Sıvı Hücreler
Santrifüj
BRONKOSKOPİ İLE ÖRNEK ALIMI
41
TANI – MİKROBİYOLOJİK
Bronko-Alveolar Lavaj (BAL)
Yüksek hücre sayısı:
(400000 hücre/ml)
- %90 Sensitif
- %94 Spesifik
...
42
TANI – MİKROBİYOLOJİK
 Klinik sonuçta düzelme yok
(mortalite, hastanede kalış
süresi, antibiyotik kullanımı)
 AB teda...
43
Bronkoskopi ile antibiyotik kullanımı değişebilir, ancak
mortalitede fark yoktur
44
Journal of Critical Care (2008) 23, 138–147
TANI ÖNERİSİ
İnvaziv-noninvaziv teknikler:
VİP’ten şüphelenildiği anda ampi...
45
I. Basamak
 Balgam, kan, plevra sıvısı,
derin trakeal aspirasyon
- Gram boyama, kültür, ARB
- En az 2 kan kültürü alın...
46
VİP - AYIRICI TANI
 Pulmoner ödem
 Pulmoner kontüzyon ve hemoraji
 Pulmoner emboli
 Hipersensitivite pnömoniti
 AR...
47
Türkiye’de HGP ve VİP Etkenleri
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
Klebsiella spp.
S. aureus
HGP (%)
23-24
23-36
15-17
14...
48
VİP Hızı : VİP Sayısı / Ventilatör günü X 1000
VKO : Ventilatör gün sayısı / Hasta günü
(Ventilatör Kullanım Oranı)
49
Başkent Üniversitesi
Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi
2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03...
50
Başkent Üniversitesi
Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi
2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03...
51
SONUÇLAR
Doğru yöntemle erken tanı yapıldığında daha az dirençli
mikroorganizma ile mücadelede tedavi sonuçları yüz
gül...
52
SONUÇLAR
Klinik bulgular ve radyolojik değerlendirmenin yanında
mikrobiyolojik tanı için endotrakeal aspirat ile örnek
...
Ventilatör ilişkili pnömoni
Ventilatör ilişkili pnömoni
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ventilatör ilişkili pnömoni

1,533 views

Published on

Ventilatör ilişkili pnömoni

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Ventilatör ilişkili pnömoni

  1. 1. VİP TANISI: ERKEN VE GEÇ VİP Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı 1 Doç Dr. Şule AKIN Türk Yoğun Bakım Derneği’nin Bölgesel Toplantısı 03 Nisan 2010 - ADANA
  2. 2
  3. 3 HASTANE ENFEKSİYONUNUN GEÇİŞ YOLLARI yiyecek hava toz İV sıvı kateterleri küvet sürgü endoskoplar ventilatörler ve solunum malzemeleri sıvı dezenfektanlar çevresel enfeksiyon
  4. 4 HASTANE ENFEKSİYONUNUN GEÇİŞ YOLLARI çevresel enfeksiyon yiyecek hava toz İV sıvı kateterleri küvet sürgü endoskoplar ventilatörler ve solunum malzemeleri sıvı dezenfektanlar
  5. 5 Sağlık Hizmetleri İle İlişkili Pnömoni Hastanede Gelişen Pnömoni Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)
  6. 6 Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416 TANIMLAMALAR Hastanede Gelişen Pnömoni  Hastaneye kabul sırasında mevcut olmaması  Hastaneye kabul edildikten sonra gelişmesi Sağlık Hizmetleri İle İlişkili Pnömoni  Son 90 gün içinde 2 veya daha fazla gün hastanede yatma  Uzun süreli ev bakımı  Son 30 gün içinde evde infüzyon tedavisi, kemoterapi, yara bakımı  Bir hastane veya diyaliz merkezinde çalışma  Aile üyelerinden birinde çoklu ilaç rezistansı olan organizmanın bulunması
  7. 7 Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416 TANIMLAMALAR Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)  Tanı sırasında 48 saatin üzerinde mekanik ventilasyon uygulanmış olması
  8. 8
  9. 9
  10. 10 VİP TIBBİ HATA Institute of Medicine Report, 1999 Ann Intern Med 2002;137:665-670
  11. 11 RİSK FAKTÖRLERİ - 1  Major Risk Faktörü Entübasyon/MV (%10-25)  MV 1. hafta ……….. Her gün için risk %3   MV 2. hafta ……….. Her gün için risk %2   MV 3. hafta ………… Her gün için risk %1  Ann Intern Med 1998; 129-433
  12. 12 RİSK FAKTÖRLERİ - 2  Solunum yoluna aspirasyona neden olan durumlar veya GI sistemden reflü - Supin pozisyonu - NG yerleştirilmesi - Entübasyon ve hastanın kendini ekstübe etmesi - İmmobilizasyon - Baş/boyun/toraks/üst abdomen cerrahisi - Sinüzit GÖR Koma/Deliryum
  13. 13 RİSK FAKTÖRLERİ - 3  NMB’ler  Endotrakeal “cuff” basıncının  olması (< 20 cmH2O)  Hastanın geçici olarak YBÜ dışına transportu  Hastanın ekstübasyonunda gecikme
  14. 14 RİSK FAKTÖRLERİ - 4  Hastaya ait faktörler: - İleri yaş (> 60 yaş) - Erkek cinsiyet - Malnütrisyon - İmmünsüpresyon - Altta yatan hastalık süreci  Travmatik yaralanmalar  Kronik akciğer hastalığı (öz. KOAH)  ARDS
  15. 15 SINIFLAMA Endotrakeal entübasyondan sonraki 48-96 saat Endotrakeal entübasyondan 96 saat sonra
  16. ERKEN VİP GEÇ VİP Cerrahi hastalar İleri Yaş Yüksek SAPS II skoru Başvuru sırasındaki enfeksiyon VİP’ten önce başka bir nozokomiyal enfeksiyonun varlığı VİP’den önce SVB kateterinin yerleştirilmesi 16 RİSK FAKTÖRLERİ Journal of Critical Care (2008) 23, 27–33
  17. 17 Nötrofil ve makrofajla dolu alveoler lümen Konjeste kapillerler Alveol duvarında kalınlaşma
  18. 18
  19. 19 MİKROORGANİZMALAR VE PROGNOZLARI BAKTERİYOLOJİ - S. Pneumoniae - H. İnfluenza - MSSA - Kanıtlanan gram negatif bakteri PROGNOZ - Daha az ciddi, sonuca etkisi düşük ERKEN VİP
  20. 20 MİKROORGANİZMALAR VE PROGNOZLARI BAKTERİYOLOJİ - P. Aeruginosa - Acinetobacter - MRSA - Diğer multirezistan organizmalar PROGNOZ - Ağır morbidite ve mortalite GEÇ VİP
  21. 21 Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia S. Pneumonia H. İnfluenza MSSA Enterik GBN Kommensaller Çoklu ilaca direnci olan patojenler (Rezistan GNB ve MRSA) Nadir ve fırsatçı patojenler < 2 gün ‘Çok Erken’ VAP 4-7 güne kadar ‘Erken’ VAP 5-8 günden sonra ‘Geç’ VAP > 15-30 günler ‘Çok Geç’ VAP Mekanik Ventilasyon Süresi İle İlişkili Risk Periyodları
  22. 22 VİP -FİZYOPATOGENEZ-
  23. 23 Diş ve dişeti Dişler Dokular Dil Sekresyonlar
  24. 24 Kolonizasyon ve VİP’e Neden Olan Faktörler Kişisel faktörler Cerrahi/ Girişimsel ekipman Antibiyotik/ Diğer medikasyon Kontamine el, eldiven, alet, su ve solüsyonlar Orofaringeal kolonizasyon Gastrik kolonizasyon ASPİRASYON Bakteri Virulans Sayısı Akciğer Savunması Mekanik Sellüler/Humoral PNÖMONİBakteriyemi Translokasyon
  25. 25 Endotrakeal Tüp (ET)
  26. 26 Endotrakeal Tüp (ET)
  27. 27 VİP - TANI Pnömoni var mı? Etiyolojik patojen nedir?
  28. 28 VİP - TANI KLİNİK MİKRO- BİYOLOJİK RADYOLOJİK “Altın Standart” YOK!
  29. 29 TANI - KLİNİK Yeni veya progressif infiltrasyon  Pürülan endotrakeal sekresyon  Oksijen gereksiniminde artma  Ateş > 38°C (başka neden yoksa)  Lökopeni (< 3500 BK/mm³)  Lökositozis (> 11,000 BK/mm³) N Engl J Med 2006;355:2619-30 + % 69 Sensitif % 75 Spesifik ?
  30. 30 CPIS puanları 0 1 2 Trakeal sekresyon Nadir Abondan Abondan + Pürülan Göğüs grafisinde infiltrasyon Yok Diffüz Lokalize Vücut sıcaklığı, C >36.6 ve <38.4 >38.5 ve < 38.9 >39 veya <36 Lökosit sayısı/mm3 >4000 ve <11000 <4000 veya >11000 <4000 veya >11000 + band formu>500 PaO2/FiO2, mmHg >240 veya ARDS <240, ARDS kanıtlanmamış Mikrobiyolji Negatif Pozitif Modifiye Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru (CPIS) Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2003, 173-179 “CPIS” Puanı > 6 VİP’i düşündürür Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121 – 1129 % 72 Sensitif % 85 Spesifik ?
  31. 31 TANI – RADYOLOJİK BULGULAR İnfiltrasyon Progressif Yeni Persistan
  32. 32
  33. 33
  34. 34
  35. 35
  36. 36 VİP
  37. 37 VİP
  38. 38 TANI – MİKROBİYOLOJİK Endotrakeal Aspirasyon Bronkoskopi ile Örnek Alımı PnömoniNormal
  39. 39 ŞÜPHELİ VİP - TANI  Kantitatif olmayan kültürle endotrakeal aspirasyon “Hekim takdirinde immünsüprese hastalar hariç” Kateter Valv Valv
  40. 40 TANI – MİKROBİYOLOJİK Salin solüsyonu Sıvı Hücreler Santrifüj BRONKOSKOPİ İLE ÖRNEK ALIMI
  41. 41 TANI – MİKROBİYOLOJİK Bronko-Alveolar Lavaj (BAL) Yüksek hücre sayısı: (400000 hücre/ml) - %90 Sensitif - %94 Spesifik Organizmanın varlığı: - Sensitif değil - %88-94 Spesifik Kör alınan bronşiyal aspirat > 105 cfu: - %92-94 Spesifik BAL kültürü > 104 cfu: - Değişken sonuçlar
  42. 42 TANI – MİKROBİYOLOJİK  Klinik sonuçta düzelme yok (mortalite, hastanede kalış süresi, antibiyotik kullanımı)  AB tedavisine başlamada gecikme olabilir  Ek kazanç sağlamadan uzmanlık, zaman ve personel gerektirir  Önerilmiyor
  43. 43 Bronkoskopi ile antibiyotik kullanımı değişebilir, ancak mortalitede fark yoktur
  44. 44 Journal of Critical Care (2008) 23, 138–147 TANI ÖNERİSİ İnvaziv-noninvaziv teknikler: VİP’ten şüphelenildiği anda ampirik antibiyotik tedavisi başlatıldıysa, başlangıç tanısal stratejisi olarak “endotrakeal aspiratlar” kullanılabilir.
  45. 45 I. Basamak  Balgam, kan, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon - Gram boyama, kültür, ARB - En az 2 kan kültürü alınmalı - Trakeal aspirasyon - Kantitatif kültür >105 cfu/ml  Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen II.Basamak  Nonbronkoskopik teleskopik kateter ile BAL  Transtrakeal aspirasyon (TTA)  Bronkoalveolar lavaj (BAL)  “Protected Specimen Brush” (PSB)  Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA)  Açık akciğer biyopsisi TANI YÖNTEMLERİ
  46. 46 VİP - AYIRICI TANI  Pulmoner ödem  Pulmoner kontüzyon ve hemoraji  Pulmoner emboli  Hipersensitivite pnömoniti  ARDS
  47. 47 Türkiye’de HGP ve VİP Etkenleri P. aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella spp. S. aureus HGP (%) 23-24 23-36 15-17 14-17 VİP (%) 4-26 20-66 7-21 12-54
  48. 48 VİP Hızı : VİP Sayısı / Ventilatör günü X 1000 VKO : Ventilatör gün sayısı / Hasta günü (Ventilatör Kullanım Oranı)
  49. 49 Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi 2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03 2009 - Ocak/2009 – Aralık VİP Hızı : 17.52
  50. 50 Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi 2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03 2009 - Ocak/2009 – Aralık VİP Hızı : 17.52
  51. 51 SONUÇLAR Doğru yöntemle erken tanı yapıldığında daha az dirençli mikroorganizma ile mücadelede tedavi sonuçları yüz güldürücüdür “Ventilatör İlişkili Pnömoni” önlenebilir bir hastane enfeksiyonu olduğundan, problemin önlenmesine yönelik yapılan uygulamalar son derece önemlidir VİP gelişme riski olan hastaların belirlenmesi ve önlemlerin alınması Yoğun Bakım Üniteleri’nde VİP oranlarını belirgin oranda düşürecektir
  52. 52 SONUÇLAR Klinik bulgular ve radyolojik değerlendirmenin yanında mikrobiyolojik tanı için endotrakeal aspirat ile örnek alınması uygun bulunmaktadır Yoğun Bakım Üniteleri’ne ait “VİP Hız”larının belirlenmesi VİP’e yönelik tedbirlerin artırılması ve ülke genelindeki bulgularla standart ölçütlerde karşılaştırılması için önemlidir Erken ve geç dönem VİP etiyolojisinde yer alan mikroorganizmaların bilinmesi ampirik tedavi için yol göstericidir
rtic lowball

×